Prostatakrebs - Behandlung

"Watchful Waiting"

Wenn das Prostatakarzinom langsam wächst und sich in einem frühen Stadium befindet, muss eine Behandlung nicht in jedem Fall zwingend notwendig sein. Weiterhin kann eine Therapie bei älteren Männern unter Umständen nicht ratsam sein, da mit anderen ernsten medizinischen Problemen zu rechnen ist. Der Arzt kann hier das sogenannte "watchful waiting", also ein "wachsames Abwarten", vorschlagen. Dies bedeutet regelmäßige Kontrolluntersuchungen des Patienten und die Behandlung eventuell später auftretender Symptome.

Chirurgie (Radikale Prostatektomie)

Die Radikaloperation ist eine übliche Behandlungsmethode für die frühen Stadien des Prostatakarzinoms. Vorrangiges Ziel dieses Eingriffes ist es den Betroffenen zu heilen. Bei der radikalen Operation (radikale oder totale Prostatektomie) werden die gesamte Prostata mit einem Rand umliegenden Gewebes, die Samenblasen, die Samenleiter, einem Teil des Blasenhalses sowie – wenn notwendig – die benachbarten Lymphknoten entfernt.

Es kommt sinnvollerweise nur bei denjenigen Patienten eine radikale Entfernung der Prostata in Frage, bei denen der Tumor die Organgrenzen (Prostatakapsel) noch nicht überschritten hat, da sonst unweigerlich Krebszellen im Körper verbleiben.

Strahlentherapie

Die Bestrahlung stellt eine weitere, seit langem bekannte Möglichkeit dar, das Prostatakarzinom zu behandeln.

In frühen Stadien des Prostatakarzinoms kann die Strahlentherapie den chirurgischen Eingriff ersetzen; sie kann aber auch nach einer Operation angewandt werden, um eventuelle Resttumorzellen im Bereich des Operationsgebietes zu zerstören. In fortgeschrittenen Stadien kann die Strahlentherapie zur Linderung von Schmerzen oder anderen Problemen eingesetzt werden.

Die Strahlung kann als äußere (externe) oder innere (interne) Bestrahlung eingesetzt werden. In Einzelfällen werden Patienten sowohl extern als auch intern bestrahlt.

Die externe Strahlung wird von außen durch eine Apparatur gezielt auf den Körper gerichtet. Die Prostata liegt im Körper zwischen Blase und Darm. Beide Organe sind sehr strahlenempfindlich, weshalb die Bestrahlungsbehandlung besonders sorgfältig erfolgen muss. Hierfür wird vor dem eigentlichen Bestrahlungsbeginn ein Computertomogramm angefertigt. Mittels dreidimensionaler Berechnung wird dann die günstigste Technik ermittelt. Die Strahlentherapie selbst nimmt mehrere Wochen in Anspruch, wobei jedes Mal nur wenige Minuten bestrahlt wird - hierdurch kann sich das gesunde Gewebe zwischenzeitlich besser erholen. Die Therapie lässt sich meist ambulant durchführen.

Die permanente Seed Brachytherapie (Interne Bestrahlung), auch bekannt als "Seed Implantation" oder "Prostata Spickung", ist das Einsetzen von schwach radioaktiven, etwa reiskorngroßen Titanstiften durch feine Nadeln hindurch in die Prostata – also ohne Schnittoperation!

Es wird eine genau berechnete hohe Strahlendosis direkt in der Prostata verabreicht. Da die Strahlung nur wenige Millimeter weit reicht, vermindert dies die Strahlenbelastung für das umgebende Gewebe ganz erheblich, so dass weniger Nebenwirkungen auftreten. Der Grundgedanke der permanenten Seed Brachytherapie (auch low dose rate (LDR) Brachytherapie genannt) liegt darin, dass die lokale Anwendung der Strahlenquelle eine noch höhere Herddosis in der Prostata unter gleichzeitig weitgehender Schonung des umliegenden Gewebes ermöglicht. Es muss nicht erst durch gesundes Gewebe gestrahlt werden, um den Tumor zu erreichen.

Während die Strahlung mit der Zeit abnimmt, verweilen die kleinen Titanstifte problemlos in der Prostata. Die Brachytherapie kann alleine oder in Kombination mit Hormontherapie oder äußerer Bestrahlung durchgeführt werden. Meist handelt es sich nur um eine kurze stationäre Behandlung, es können direkt anschließend alle körperlichen Aktivitäten wieder aufgenommen werden.

Die Seed Brachytherapie wird auch "Permanente low dose rate (LDR) Brachytherapie" genannt, weil die schwach radioaktiven Seeds in der Prostata verbleiben, auch nachdem die Strahlung nach etwa einem Jahr vollständig abgeklungen ist. Im Gegensatz hierzu handelt es sich bei der sogenannten "high dose rate (HDR) Brachytherapie" um ein nicht permanentes Verfahren, wobei ein strahlendes Element durch in die Prostata eingelegte Schläuche meist in mehreren Sitzungen herein und wieder heraus gefahren wird. Die Schläuche werden nach Abschluss der Bestrahlung wieder entfernt. Die Einzeldosis dieser HDR Brachytherapie ist höher und ist meist kombiniert mit einer mehrwöchigen externen Strahlentherapie.

Chemotherapie

In der Behandlung des Prostatakrebses wird die Chemotherapie heute angewendet, wenn der Tumor nicht mehr auf die Prostata beschränkt ist und trotz Hormontherapie nicht unter Kontrolle gebracht werden kann. Für diese Situation stehen heute relativ gut verträgliche Chemotherapeutika zur Verfügung.

Für jeden Patienten muss individuell das für ihn beste Therapie - konzept erstellt werden. Das bedarf besonderer ärztlicher Kenntnisse und Erfahrungen mit der Krebsbehandlung und dem Umgang mit Zytostatika. Häufig wird die einzuschlagende Therapiemodalität interdisziplinär entschieden, das heißt onkologisch erfahrene Ärzte der verschiedenen Therapierichtungen besprechen gemeinsam das für den Patienten jeweils beste therapeutische Vorgehen.

Hormontherapie

Prostatakrebszellen benötigen zum Wachstum das männliche Geschlechtshormon Testosteron, eine Erkenntnis die 1966 mit dem Nobelpreis belohnt wurde. Unterbindet man die Testosteronbildung, entzieht man den Tumorzellen der Prostata einen Großteil ihrer Nahrung. Hier setzt die Hormontherapie an. Sie hemmt die Bildung bzw. Wirkung des männlichen Geschlechtshormons Testosteron - also des Hormons, welches das Wachstum eines bereits vorhandenen Prostatakrebses fördert.

Der Hormonentzug führt zwar in den seltensten Fällen zu einer völligen Rückbildung des Prostatakarzinoms, jedoch sehr häufig zu einem Stillstand des Fortschreitens. Dieser Wachstumsstillstand kann sehr lange dauern.

Wenn der Patient einer Hormontherapie unterzogen wird, wird der Spiegel männlicher Hormone gesenkt. Dieses Absenken des Hormonspiegels kann alle Zellen des Prostatakarzinoms beeinflussen, auch wenn sie sich schon in andere Teile des Körpers ausgebreitet haben.

Es gibt mehrere Formen der Hormontherapie. Sie kann aus der chirurgischen Entfernung von hormonproduzierenden Drüsen (dem Hodengewebe) bestehen. Diese Operation, genannt Orchiektomie, beseitigt die Hauptquelle der männlichen Hormone.

Eine andere Form der Hormontherapie ist die Anwendung eines Agonisten des Hormons, der das luteinisierende Hormon (LH) freisetzt (Luteinizing Hormone-Releasing Hormone = LHRH).

Dieser Wirkmechanismus zur Unterdrückung des Testosterons ist nicht einfach zu verstehen: Körpereigenes LHRH wird beim Gesunden stoßweise über Gehirnzellen in die Blutbahn abgegeben und bewirkt eine Freisetzung des luteinisierenden Hormons (LH) aus der Hirnanhangsdrüse (Hypophyse). LH wiederum fördert die Testosteronproduktion im Hoden. Wird nun dem Körper ein LHRH-ähnlicher Wirkstoff, ein sog. LHRH-Analogon (Analogon = gleichartiger Aufbau) dauerhaft zugeführt, so erlahmt der normale, auf stoßweise Impulse angewiesene Mechanismus und die Produktion von Testosteron hört auf. Ein LHRH-Agonist als Medikament verhindert also die Produktion des Testosterons durch die Hoden.

Eine weitere Wirkstoffgruppe zur Hormontherapie sind die Antiandrogene. Antiandrogene unterbinden nicht die Hormonproduktion selbst, sondern die Wirkung von Hormonen. Antiandrogene werden häufig zu Beginn einer Hormonentzugstherapie mit LHRH-Analoga eingesetzt. Zu Beginn einer Hormonentzugstherapie mit LHRHAnaloga kommt es regelmäßig zu einem kurzfristigen Anstieg des Testosteronspiegels, was zu einer vorübergehenden Verstärkung bestimmter Krankheitssymptome (z. B. Auftreten oder Zunahme von Knochenschmerzen, Harnwegsverengung, Muskelschwäche u. a.) führen kann. Diese Zunahme der Beschwerden geht üblicherweise spontan zurück. Eine zusätzliche Gabe eines Antiandrogens zu Beginn der Therapie kann diese Symptome abschwächen.

Eine andere Behandlungsmöglichkeit ist die dauernde zusätzliche Gabe von Antiandrogenen. Nach Orchiektomie oder Behandlung mit einem LHRH-Agonisten wird im Körper kein weiteres Testosteron mehr in den Hoden gebildet. Die Nebennieren jedoch produzieren weiterhin kleine Mengen von männlichen Hormonen. In einigen Fällen kann man dem Patienten zusätzlich ein Antiandrogen geben, um auch diese restliche Hormonwirkung zu unterbinden. Diese Behandlungskombination nennt man eine maximale oder komplette Androgenblockade.

Bei einer weiteren Therapieform erhält der Patient das weibliche Hormon Östrogen, um der Produktion von Testosteron in den Hoden entgegenzuwirken.

Das Wachstum und die weitere Verbreitung der Krebszellen des Prostatakarzinoms können mit Hilfe der Hormontherapie für eine bestimmte Zeit, oft über mehrere Jahre, zum Stillstand gebracht werden.

Einige Prostatakarzinome besitzen jedoch die Fähigkeit, trotz eines Mangels an männlichen Hormonen weiterzuwachsen oder erlangen diese Fähigkeit im Laufe der Zeit wieder. Wenn dieser Fall eintritt, ist die Hormontherapie unwirksam, und der Arzt muss andere Behandlungsformen vorschlagen. Eine solche Behandlungsform kann zum Beispiel eine Chemotherapie sein.

Bisphosphonate

Bisphosphonate lagern sich in den Knochen ein, machen ihn widerstandsfähiger und verhindern den Abbau der Knochensubstanz. Diese Substanzen bedeuten einen großen Fortschritt in der Therapie des fortgeschrittenen Prostatakarzinoms. Bisphosphonate lindern Schmerzen und verringern Skelettkomplikationen bei einem Knochenbefall durch das Prostatakarzinom. Sie reduzieren das Risiko für Knochenbrüche und können eine Senkung des krankhaft erhöhten Kalziumspiegels herbeiführen. Auch bei hormonell behandelten Patienten kann wahrscheinlich das Osteoporoserisiko durch eine begleitende Bisphosphonattherapie reduziert werden.

Alternative Methoden: HiFu, Kryo- und Lasertherapie

Bei einigen neuen Verfahren wird derzeit geprüft, ob sie sich zur dauerhaften Heilung eines Prostatakrebses eignen. Zu diesen Methoden gehören:

Hoch fokussierter, intensiver Ultraschall (HIFU), das Abtragen der Geschwulst durch Kälte (Kryo-Ablation), und der Lasereinsatz.

Bei allen genannten Methoden wird eine Entfernung des Tumorgewebes durch physikalische Mittel (Ultraschall, Kälte, Laser) versucht. Der Vorteil dieser Behandlungen besteht in einer niedrigen Nebenwirkungsrate und der Möglichkeit einer wiederholten Anwendbarkeit. Der Nachteil liegt darin, dass auch diese Methoden nur zur Behandlung von Tumoren geeignet sind, die auf die Prostata begrenzt sind und sich nicht bereits in umliegendes oder entfernter gelegenes Gewebe ausgebreitet haben.

Leider werden diese Behandlungsmethoden zwar bereits als Alternative zur radikalen Prostataoperation oder Bestrahlung beworben, ihre Wirksamkeit und Gleichwertigkeit als Heilungsmethode ist aber noch nicht langfristig bewiesen.

Im Gegensatz zu allen oben genannten lokalen (örtlich begrenzten) Therapieverfahren stehen sogenannte systemische, meist medikamentöse Behandlungen, die auf den ganzen Körper wirken und damit auch Krebszellen außerhalb der Prostata erreichen können. Sie werden meist zusätzlich zu lokalen Verfahren eingesetzt, oder wenn der Prostatakrebs bereits zu weit fortgeschritten ist. Beim fortgeschrittenen Prostatakrebs wird häufig zunächst die Hormontherapie durchgeführt. Auch eine Kombination der Hormontherapie mit der Strahlentherapie wird oft angewendet. Damit verbunden ist eine bessere Wirkung der Bestrahlung selbst.

Die medikamentöse Behandlung während und nach der Bestrahlung kann zusätzlich Karzinomzellen abtöten, die von den Strahlen nicht zerstört worden sind.

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